门源：构建特例单议评审机制 实现医疗创新与基金安全“双效共赢”

今年以来，门源县以深化医疗保障制度改革为抓手，将特例单议制度落地与医保基金安全管理深度融合，创新构建“线下自主申报、专家现场交叉互审、公开反馈、以评代训、月评月付”全链条闭环工作模式，靶向破解基金支付不精准、审核流程滞后、创新支持不足等难题，推动医疗服务提质、医疗创新赋能与医保基金安全规范运行协同并进。截至目前，全县累计申报特例单议病例295例，现场审核295例，审核通过227例，医保基金精准支付133.53万元，评审覆盖率和支付准确率均达100%，基本实现“应评尽评、应付尽付、风险可控”。

闭环管理重塑评审流程，精准管控提升基金使用效能。立足医保基金突出问题整治要求，门源县健全特例单议管理制度，优化DRG付费下新技术、新业务评审实施方案，以规范化评审整治基金支付不精准、审核标准不统一、流程运转不透明等薄弱环节。一方面，着力破解既往审核周期长、滞后监管隐患大的痛点，将病例评议由半年一次调整为“月评月付”，明确每月10日前完成申报、5个工作日内完成现场评审、评审结果公示反馈与多方确认、月底完成对账的全流程时限标准，确保政策红利及时释放，杜绝因审核拖延影响临床救治和技术推广。另一方面，全力推行跨院交叉互审机制，遴选县级二级医院副高级及以上医师组建专业化评审专家库，分组开展现场交叉审核，打破院内自查自审的监管壁垒，专家组全面甄别诊疗行为合理性、收费项目合规性、耗材使用必要性和费用核算准确性，逐一出具评审意见并签字确认；医保部门汇总评议结果，对排查出的基金使用问题实行面对面反馈、点对点整改，压实评审、诊疗、缴费全流程责任，形成“申报—审核—反馈—整改—支付”闭环治理体系。截至目前，通过闭环审核累计筛查纠正不合理费用列支问题68项，有效堵塞基金流失漏洞，基金使用效能较上年同期提升12.6%。

双向发力兼顾创新支持与安全兜底，制度红利惠及多方主体。门源县坚持“规范履职、精准施策、提质保安”原则，在扩大特例单议覆盖范围、赋能医疗行业高质量发展的同时，以精准评审严控基金风险，构建“创新有支撑、安全有底线”的良性互动格局。一方面，将新技术新项目临床应用、多病共存、合并严重并发症等病情特殊、资源消耗显著偏离DRG病组支付常规水平的住院病例全部纳入评审范畴，对疑难危重、复杂病症及新技术应用病例实施精准差额补偿，有效规避医院因收治危重症或开展创新技术而产生运营亏损。截至目前，已有17项新技术新项目通过特例单议获得支付补偿，涉及介入治疗、微创手术、靶向用药等领域，有力激发医疗机构创新活力，重症患者救治需求得到充分保障。另一方面，依托专家现场专业评议、“以评代训”案例教学、结果公开公示等举措，常态化开展医保政策、诊疗规范和基金使用准则宣讲培训，累计培训医务人员420余人次，倒逼医疗机构主动吃透政策、规范行医、严控成本，从源头防范过度诊疗、违规收费、不合理基金支出等问题。通过双向发力，门源县DRG病组支付偏差率显著收窄，违规使用基金投诉量同比下降31.2%，实现了“诊疗创新有支撑、基金使用有规范、风险隐患有管控”的治理目标。

以评促改筑牢长效根基，基金安全与服务质量同步跃升。将特例单议评审作为提升医保治理能力的重要抓手，推动评审结果与医疗机构绩效评价、基金预付额度等挂钩，评审过程中发现的典型问题与优秀案例定期汇编成册，印发全县各级定点医疗机构作为日常参照，强化正向激励与反向约束，推动“一次评审、全域受益”，促进医疗机构从被动监管向主动合规转变。通过持续以评促改、以评促建，门源县医保基金运行平稳，收支结构持续向好，医保基金支付精准度、医疗服务规范化水平及患者就医满意度均实现明显提升，特例单议病例审核通过率达76.9%，支付金额占全县DRG住院总费用的比例逐步优化，既有效保障了疑难危重患者救治权益，又有力支撑了医疗技术创新发展，初步形成基金安全、医院发展、患者受益的三方共赢格局，为深化医改、保障民生提供了坚实制度保障。

 监制：朱景成