门源：构建特例单议评审机制 实现医疗创新与基金安全双赢

今年以来，门源县持续深化医疗保障制度改革，以健全特例单议评审机制为核心突破口，将特例单议制度落地与医保基金安全管理深度融合，创新构建“线下自主申报、专家现场交叉互审、公开反馈、以评代训、月评月付”全链条工作模式，靶向整治医保基金监管问题，实现医疗服务提质、医疗创新赋能与医保基金安全规范、高效运行双向共赢。截至目前，全县累计申报特例单议病例295例，现场审核295例，审核通过227例，医保基金精准支付133.53万元。

完善闭环评审机制，融合基金整治提升审核精度。立足医保基金管理突出问题集中整治工作要求，持续健全特例单议管理制度，优化DRG付费下新技术、新业务评审实施方案，以规范化评审整治基金支付不精准、审核不严格、流程不规范等突出问题，精准赋能医疗机构高质量发展，筑牢医保基金安全防线。针对以往医保基金审核周期长、滞后监管易出现风险隐患等整治重点，优化特例单议评议周期与审核流程，将特例单议病例评议由半年一次调整为月评月付，明确每月10日前完成医疗机构病例申报、5个工作日内完成专家现场评审、评审结果公示反馈与多方确认、月底完成对账的全流程时限标准，保障医疗机构及时落实医保支持政策，杜绝政策落地滞后影响临床救治与技术创新，实现医保基金支出动态监管、及时纠偏，从流程上杜绝拖延审核、违规列支等基金风险问题。同时，推行交叉互审，聚焦医保基金使用不合规、费用列支不合理、诊疗行为不规范等集中整治突出问题，遴选县级二级医院副高级及以上医师组建专业化评审专家库，分组抽调专家团队开展跨院现场交叉审核，打破院内自查自审监管不足壁垒。全面甄别诊疗行为、收费项目、耗材使用、费用核算的合规性与合理性，精准筛查过度诊疗、违规收费、不合理基金支出等问题，逐一出具评审意见，签字确认。医保部门汇总评议结果，针对排查出的基金使用问题，向医疗机构开展面对面反馈、点对点整改督导，压实评审、诊疗、缴费全流程监管责任，常态化整治基金使用乱象。

拓宽服务覆盖范围，双向兼顾医疗创新与基金安全。坚持“规范履职、精准施策、提质保安”原则，在拓宽特例单议保障范围、赋能医疗行业高质量发展的同时，以政策落地规范基金使用秩序，以精准评审严控基金流失。一方面，持续扩大特例单议覆盖范畴，将新技术新项目临床应用、多病共存、合并严重并发症等病情特殊、资源消耗显著偏离DRG病组支付常规水平、不适合病组定额结算的住院病例全部纳入评审范围，对疑难危重、复杂病症及新技术应用病例实施精准补偿，有效避免医院因收治危重症、复杂病例出现运营亏损，全力保障危重患者救治质量，支持合规新药、新耗材、新技术的临床推广应用，激发医疗机构创新发展活力。另一方面，依托特例单议全流程评审机制深化基金整治成效，通过专家现场专业评议、以评代训、结果公开反馈、问题闭环整改等举措，常态化开展医保政策、诊疗规范、基金使用准则宣讲培训，倒逼医疗机构吃透医保政策、规范诊疗行为、严控诊疗成本，从源头杜绝违规使用医保基金、不合理耗费医保资源等问题，持续提升医疗机构规范化行医、合规化用费能力，构建“诊疗创新有支撑、基金使用有规范、风险隐患有管控”的良好格局。

下一步，门源县将持续用好特例单议评审工作机制，推动其与医保基金突出问题集中整治深度融合，切实保障疑难危重患者救治权益，助推医疗技术创新发展。全面排查整治医保基金使用各类风险隐患，严格规范基金支付流程，提升医保基金使用效能，实现医疗服务提质增效与医保基金安全可控的双重成效。

监制：朱景成