门源：数字赋能全流程管理 探索县域慢病防控新路径

近日，门源县紧密型县域医共体健康全流程管理创新实践成功入选全国健康管理典型试点案例，为我省乃至全国县域慢性病规范化治理提供了可复制、可推广的“门源经验”。作为全国健康管理试点及国家紧密型县域医共体试点地区，门源县立足地域广阔、农村人口多、慢病防控任务重的现实，坚持以数字化改革为突破口，系统构建“防、筛、诊、治、管、康”全链条慢病管理体系，走出了一条契合西部县域实际的智慧健康管理新路子。

打通数据壁垒，构建慢病闭环管控新格局。针对县、乡、村医疗机构数据不连通、居民健康信息碎片化、居家监测数据难以同步等问题，整合县域医共体内各类医疗信息系统，建成统一的慢病管理信息化平台，实现诊疗、体检、公卫数据实时互通。群众在家自测的血压、血糖数据可同步上传，系统自动识别异常指标并触发预警，家庭医生即时响应、及时干预，形成从建档、监测到诊疗、转诊的完整闭环，确保慢病管理全程可溯、可控、可考。

聚焦重点人群，优化线上线下签约服务供给。面向县域内空巢、高龄、行动不便老年人，依托“互联网+医疗健康”小程序开通线上家庭医生签约通道，实现套餐浏览、在线签约、预约诊疗、报告查询“一键通”。组建县、乡、村三级家庭医生服务团队，主动上门为特殊群体开展签约履约、慢病随访、健康查体和用药指导，确保老年健康服务“最后一米”畅通无阻。

强化数据赋能，夯实基层慢病防控根基。平台搭载大数据可视化分析系统，可实时获取全县慢病分布、管理人数、预警处置等关键指标，通过智能分析精准研判发病趋势，为卫健部门科学配置资源、精准制定政策提供有力支撑。全县统一制定慢病标准化服务清单和分级随访规范，设立慢病专病门诊，严格落实三级分类管控机制，压紧压实基层医务人员随访筛查责任，动态更新居民健康档案，推动基层医疗服务重心向预防前移。

创新积分激励，激发群众主动健康内生动力。为引导群众从“被动治疗”向“主动健康”转变，全面升级健康积分管理制度，赋予县、乡、村医疗机构自主设定积分规则和兑换标准的弹性空间，群众参与体检、规范用药、签约家庭医生、参加健康科普等活动均可累积积分，线上积分商城同步上线，群众可随时查询积分并兑换健康物资及专属医疗服务。

监制：朱景成