北政办〔2013〕116号
各县人民政府，青海湖农场，州政府各部门：
州人力资源和社会保障局、州卫生和计划生育委员会拟定的《海北州城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度（试行）》经州政府研究同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
海北州人民政府办公室
2013年11月28日
海北州城镇职工和城乡居民基本医疗
保险分级诊疗制度（试行）
为确保我州城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度规范运行，引导参保城镇职工和城乡居民合理选择定点医疗机构就诊，使城镇职工和城乡居民医保基金更加合理、安全、平稳运行，根据青海省人民政府办公厅《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》青政办〔2013〕259号文件精神，制定本制度。
一、总体要求
实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施， 是强化基金支出管理，降低参保城镇职工和城乡居民医疗费用负担的一项重要举措。州、县两级医保经办机构和各级定点医疗机构要切实加强政策宣传，使参保人员住院流向趋于合理，严格按本制度规定程序进行分级诊疗和转诊，使该制度得以规范、有效落实。
二、分级诊疗和转诊程序
（一）分级诊疗和转诊基本程序。参保城镇职工和城乡居民应遵循首诊一级定点医疗机构到二级定点医疗机构到三级定点医疗机构分级诊疗和转诊的程序。辖区内转诊或转西宁地区二级、三级定点医疗机构就诊的需经相应的定点医疗机构提出认定且通过当地医保经办机构审批。转省外就诊需到州级医保经办机构审批。
（二）转诊审批程序。参保城镇职工和城乡居民在首诊定点医疗机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，首诊定点医疗机构出具《海北州城镇职工医疗保险分级诊疗审批表》或《海北州城乡居民医疗保险分级诊疗审批表》（以下简称审批表），由首诊医疗机构分级转诊责任人和医疗机构负责人共同签字、单位盖章后转往相应定点医疗机构。
1、首诊医疗机构确定
（1）城镇职工。四县城镇职工可在当地一级定点医疗机构首诊也可在县级二级定点医疗机构首诊。西海镇地区居住的城镇职工可在县级二级定点医疗机构首诊也可在州级二级定点医疗机构首诊。退休后在省外居住的城镇职工可在居住地申请认可的三个定点医疗机构首诊。退休后在省内异地居住的城镇职工在居住地二级医疗机构首诊。退休后在西宁地区居住的城镇职工可在西宁地区二级定点医疗机构或三级定点医疗机构首诊。
（2）城乡居民。四县城乡居民在辖区一级定点医疗机构首诊。长期在县城所在地居住的城镇居民和整村搬迁至县城所在地居住或长期在县城就业或居住的农牧民持辖区居委会出具的居住证明，可在当地县级二级定点医疗机构首诊。西海镇地区居住的城镇居民可在县级二级定点医疗机构首诊也可在州级二级定点医疗机构首诊。
2、具体转诊程序
（1）城镇职工。四县城镇职工如在一级定点医疗机构首诊经确认无法救治的疾病，由一级定点医疗机构出具《审批表》并由主治医师和院长签字后持《审批表》到二级定点医疗机构就诊。在县级二级定点医疗机构首诊或一级转到二级的经县级二级定点医疗机构确定无法救治的出具《审批表》，患者持审批表到县级医保经办机构审批签字后可到州级二级定点医疗机构、西宁地区二级定点医疗机构或西宁地区三级定点医疗机构就诊。
西海镇地区居住的城镇职工在州级二级定点医疗机构首诊后经确认无法救治的疾病由州级二级定点医疗机构出具《审批表》，患者持审批表到州级医保经办机构审批签字后持《审批表》到西宁地区二级定点医疗机构或三级定点医疗机构就诊。
（2）城乡居民。四县城乡居民如在一级定点医疗机构首诊经确认无法救治的疾病，由一级定点医疗机构出具《审批表》并由主治医师和院长签字后持《审批表》到二级定点医疗机构就诊。在州、县级二级定点医疗机构首诊或一级转到二级的州、县级二级定点医疗机构确定无法救治的出具《审批表》患者持审批表到州、县级医保经办机构审批签字后可到西宁地区二级定点医疗机构或三级定点医疗机构就诊。
西海镇地区居住的城镇居民在州、县二级定点医疗机构首诊后经确认无法救治的疾病由州、县二级定点医疗机构出具《审批表》，患者持审批表到州级医保经办机构审批签字后持《审批表》到西宁地区二级定点医疗机构或三级定点医疗机构就诊。
3、特殊情况住院审批程序
特殊、急、危、重症患者，城镇职工和参保城乡居民在外出务工和出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症情况可以按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。家属应在72小时内告知参保地医保经办机构，并在7个工作日内凭医院出具的急诊证明到参保地医保经办机构办理备案和审批手续。以上特殊情况城乡居民在统筹区内其他县级二级定点医疗机构首诊后经确认无法救治的疾病需转西宁地区二级或三级定点医疗机构时，由就诊医院出具《审批表》，到就诊医院所属地区医保经办机构审批签字，无需再到参保地医保经办机构审批。
退休后在西宁地区居住的城镇职工可直接持职工医保卡到西宁地区二级定点医疗机构或三级定点医疗机构就诊。
省内异地居住的城镇职工和城乡居民需在居住地二级医疗机构首诊，经确认无法救治的疾病由居住地二级医疗机构出具《审批表》，持审批表到当地医保经办机构审批签字后方可去西宁地区二级定点医疗机构或三级定点医疗机构就诊。
省外居住的城镇职工和城乡居民在居住地认可的三所定点医疗机构就诊，出院后持相关手续到原参保地医保经办机构办理报销手续。
海北地区参保城镇职工和城乡居民因病情需要确需转甘肃张掖市、民乐县的由当地二级定点医疗机构出具《审批表》后持《审批表》到当地医保经办机构审核签字后可转至上述两地医疗机构就诊。
在西宁地区长期居住的城镇职工灵活就业人员和城乡居民每年缴费时需持居住地社区居委会出具的居住证明至当地医保经办机构申请备案，申请备案后可在西宁地区二级定点医疗机构或三级定点医疗机构就诊。未申请备案的在西宁地区发生的医疗费用不予报销。
4、省外住院转诊审批程序
城镇职工和城乡居民转省外就医需按分级转诊原则转诊到三级定点医疗机构，经三级定点医疗机构确认无法救治的疾病由三级定点医疗机构出具《审批表》后持审批表到州级医保经办机构审核签字后方可至省外就诊。省外转诊患者需个人承担符合规定医疗费用10%的费用。
（三）实行双向转诊制度。转入上一级定点医疗机构的参保城镇职工和城乡居民，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在下一级定点医疗机构进行治疗和康复的，应转回下一级定点医疗机构。
三、管理制度
（一）实行首诊负责制和转诊审批责任制。各级定点医疗机构要负责辖区内参保城镇职工住院首诊治疗，明确转诊审批责任，转诊患者名单按时报当地医保经办机构备案。各级定点医疗机构要认真登记参保城镇职工和城乡居民转诊转院基本情况、转诊原因、转诊医生和审批人，对转出病人要逐一登记以备核查。
（二）外伤和药物中毒患者的管理。凡外伤和药物中毒的患者在各级定点医疗机构住院治疗期间发生的费用全部由本人现金垫付，不允许定点医疗机构刷卡结算或垫付，出院后本人携带有关住院手续回当地医保经办机构处理。
（三）定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。二级、三级定点医疗机构在接收参保城镇职工和城乡居民住院时，有责任要求参保城镇职工和城乡居民先出具《审批表》，之后办理住院手续。特殊、急、危、重症患者除外。
（四）转诊率和平均住院日。一级及无级别定点医疗机构转诊率不得超过60%；二级定点医疗机构转诊率不得超过10%；三级定点医疗机构转省外转诊率不得超过5‰。三级、二级、一级及无级别定点医疗机构平均住院日分别控制在12天、9天、和6天以内，中藏（蒙）定点医疗机构不得超过20天。
（五）结算联审制度。州、县医保经办机构在每月底与定点医疗机构进行结算时同时审查《审批表》。对无《审批表》的医疗费用不予结算。
（六）违规处罚办法。州、县医保经办机构在与各定点医疗机构签定协议时应将转诊率和平均住院日等指标纳入协议内容年终进行量化考核。对不遵守分级诊疗和转院转诊程序、不履行告知参保城镇职工和城乡居民转诊转院义务，致使参保城镇职工和城乡居民未及时办理转诊转院手续或违反转诊程序，造成未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消医保定点医疗机构资格。
（七）不办理转诊制度就诊而发生的医疗费用由参保人员个人自付。
在首诊定点医疗机构可以诊治，但患者无理要求转往上一级定点医疗机构，转入定点医疗机构可以接受治疗但不得刷卡结算或垫付，由患者现金支付后持《审批表》及相关住院手续到当地医保经办机构审核报销，并降低20个百分点的报销比例，所扣医疗费用纳入住院统筹基金。
（八）信息报送制度。各级定点医疗机构要定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告。县级医保经办机构及时对转诊病人情况、流向等情况进行分析，每月月底对住院、转诊情况向州医保经办机构上报，州医保经办机构每季度将全州情况向州人社局等部门上报。
四、本制度自发布之日起执行
附：1、海北州各级定点医疗机构列表
2、海北州城镇职工分级转诊审批表
3、海北州城乡居民分级转诊审批表
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是否宜公开选项：宜公开
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抄报：省扶贫开发局。
抄送：州委各部门，州纪委办公室。
州人大常委会办公室，州政协办公室，州法院、州检察院。海北军分区，武警海北支队。
各群众团体，省驻州各单位。
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海北州人民政府办公室 2013年11月28日印发
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地区名称
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医疗机构名称
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医疗机构等级
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统筹区内定 点医疗机构
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海北州第一人民医院
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二级
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海北州藏医院
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二级
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海北州第二人民医院
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二级
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门源县中医院
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二级
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刚察县人民医院
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二级
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刚察县藏医院
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二级
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刚察县妇幼保健院
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二级
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青海湖农场卫生院
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一级
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海晏县人民医院
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二级
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祁连县人民医院
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二级
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门源县所辖乡镇卫生院
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一级
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刚察县所辖乡镇卫生院
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一级
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祁连县所辖乡镇卫生院
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一级
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海晏县所辖乡镇卫生院
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一级
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西海镇社区卫生服务站
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无级别
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西海镇陈有梅诊所
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无级别
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门源县疾控中心
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无级别
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门源县向阳社区卫生服务站
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无级别
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门源康乐社区卫生服务站
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无级别
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西宁地区定 点医疗机构
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长城医院
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二级
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恒生骨专科医院
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二级
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福利慈善医院
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二级
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西宁城北区中医院
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二级
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青海仁济医院
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二级
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青海省康乐医院
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二级
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青海省交通职工医院
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二级
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青海省康复医院
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二级
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解放军536医院
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二级
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青海省第五人民医院
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二级
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西宁城北区朝阳社区卫生服务站
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一级
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西宁城南新区南京路社区卫生服务站
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一级
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青海省疾病预防控制中心
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无级别
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青海省人民医院
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三级
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青海医学院附属医院
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三级
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青海省中医院
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三级
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青海省心血管专科医院
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三级
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青海省红十字医院
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三级
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青海省第四人民医院
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三级
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西宁市第一人民医院
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三级
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西宁市第二人民医院
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三级
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解放军第四医院
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三级
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武警青海总队医院
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三级
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青海省藏医院
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三级
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青海省妇女儿童医院
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三级
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海北州城镇职工医保分级诊疗转院审批表
No：□□□□□□□
兹有 （单位），姓名： ，性别： ，民族： ，年龄： 岁，医保证号： ，身份证号： 。因患 疾病，由于我院（填写转诊原因序号） ，建议转往 医院治疗，请予以接洽为盼。
主治医师签字： 院长签字： ；定点医疗机构（盖章）
医保经办部门审批人签字： ；医保经办机构（盖章）
转诊原因：1.条件有限，无法治疗，转入上级医院。2.急、危、重症直接转入上级医院。3.患者强行要求转入上级医院
年 月 日
海北州城乡居民医保分级诊疗转院审批表
No：□□□□□□□
兹有海北州 （县） 乡镇（社区） 村（居委会），姓名： ，性别： ，民族： ，年龄： 岁，医保证号（1.新农合 2.居民医保）： ，身份证号： 。因患 疾病，由于我院（填写转诊原因序号） ，建议转往 医院治疗，请予以接洽为盼。
主治医师签字： 院长签字： ；定点医疗机构（盖章）
医保经办部门审批人签字： ；医保经办机构（盖章）
转诊原因：1.条件有限，无法治疗，转入上级医院。2.急、危、重症直接转入上级医院。3.患者强行要求转入上级医院
年 月 日
关于《海北州城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度（试行）》的起草说明
一、编制的依据
1、省政府办公厅《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办〔2013〕259号）；
2、海北州人民政府办公室《关于转发<海北州城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度（试行）>的通知》（北政办〔2013〕116号）。
二、制定的目的
为切实减轻参保城镇职工和城乡居民医疗费用负担，引导参保人员合理选择医疗机构就诊，使城镇职工和城乡居民医保基金更加合理、安全、平稳运行。
三、实施的作用
一是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施。二是能切实减轻参保城镇职工和城乡居民医疗费用负担，引导参保人员合理选择医疗机构就诊。三是将有效缓解我州城乡居民基金压力。
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信息公开选项：宜公开
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抄报：州人大常委会。
抄送：档。
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海北州人民政府 2013年12月 日印发
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