门源县医疗保障部门权责清单通用目录（2021版）
（共计12项，其中：行政处罚5项、行政强制1项、行政奖励1项、行政检查2项、其他行政权力3项） |
| 序号 |
部门单位 |
部门职责 |
事项名称 |
事项类型 |
设定依据及有关条款 |
实施层级及权限 |
对应责任事项 |
追责情形及依据 |
备注 |
| 一、行政处罚（5项） |
| 1 |
医疗保障部门 |
拟定全省医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制和医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为 |
用人单位不办理社会保险（医疗保障）登记行为的处罚 |
行政处罚 |
《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29)第84条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 |
省、市（州）、县医疗保障部门 |
直接实施责任:
1.制定公布本系统行政处罚裁量基准，建立健全信息公开、投诉受理、案卷评查等配套制度。建立健全对行政处罚的监督制度。
2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。
3.对国家医疗保障部门交办、本系统跨地市以及涉及省直管单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。
指导监督责任:
4.指导下级行政机关完善行政处罚标准、程序等具体规定,并进一步规范。
5.对下级行政机关实施行政处罚进行监督检查，及时纠正行政处罚实施中的违法行为。
6.指导、监督下级行政机关履行行业管理和综合监管职责。 |
1.《中华人民共和国行政处罚法》(主席令第70号 2021.7.15）第83条 行政机关对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
3.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）第62条 有关单位拒不执行监察机关作出的处理决定，或者无正当理由拒不采纳监察建议的，由其主管部门、上级机关责令改正，对单位给予通报批评；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处理。第63条 有关人员违反本法规定，有下列行为之一的，由其所在单位、主管部门、上级机关或者监察机关责令改正，依法给予处理：（一）不按要求提供有关材料，拒绝、阻碍调查措施实施等拒不配合监察机关调查的；（二）提供虚假情况，掩盖事实真相的；（三）串供或者伪造、隐匿、毁灭证据的；（四）阻止他人揭发检举、提供证据的；（五）其他违反本法规定的行为，情节严重的。第64条 监察对象对控告人、检举人、证人或者监察人员进行报复陷害的；控告人、检举人、证人捏造事实诬告陷害监察对象的，依法给予处理。 |
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| 2 |
医疗保障部门 |
拟定全省医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制和医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为 |
对用人单位未按时足额缴纳医疗、生育保险费逾期仍不缴纳的处罚 |
行政处罚 |
《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29) 第86条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 |
省、市（州）、县医疗保障部门 |
直接实施责任:
1.制定公布本系统行政处罚裁量基准，建立健全信息公开、投诉受理、案卷评查等配套制度。建立健全对行政处罚的监督制度。
2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。
3.对国家医疗保障部门交办、本系统跨地市以及涉及省直管单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。
指导监督责任:
4.指导下级行政机关完善行政处罚标准、程序等具体规定,并进一步规范。
5.对下级行政机关实施行政处罚进行监督检查，及时纠正行政处罚实施中的违法行为。
6.指导、监督下级行政机关履行行业管理和综合监管职责。 |
1.《中华人民共和国行政处罚法》(主席令第70号 2021.7.15）第83条 行政机关对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
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| 3 |
医疗保障部门 |
拟定全省医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制和医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为 |
骗取医疗保险、生育保险保险基金支出行为的处罚 |
行政处罚 |
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29) 第87条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号2021.5.01）第37条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第40条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。第41条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 |
省、市（州）、县医疗保障部门 |
直接实施责任:
1.依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 2.对欺诈骗取医疗保障基金案件中相关单位和个人实施行政处罚。
3.对国家医疗保障部门交办、本系统跨地市以及涉及省直管单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。
指导监督责任:
4.指导下级行政机关完善行政处罚标准、程序等具体规定,并进一步规范。
5.对下级行政机关实施行政处罚进行监督检查，及时纠正行政处罚实施中的违法行为。
6.指导、监督下级行政机关履行行业管理和综合监管职责。 |
1.《中华人民共和国行政处罚法》(主席令第70号 2021.7.15）第83条 行政机关对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
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| 4 |
医疗保障部门 |
拟定全省医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制和医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为。 |
骗取医疗保险、生育保险保险待遇行为的处罚 |
行政处罚 |
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29) 第88条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号2021.5.01）第37条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第40条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。第41条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 |
省、市（州）、县医疗保障部门 |
直接实施责任:
1.依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 2.对欺诈骗取医疗保障基金案件中相关单位和个人实施行政处罚。
3.对国家医疗保障部门交办、本系统跨地市以及涉及省直管单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。
指导监督责任:
4.指导下级行政机关完善行政处罚标准、程序等具体规定,并进一步规范。
5.对下级行政机关实施行政处罚进行监督检查，及时纠正行政处罚实施中的违法行为。
6.指导、监督下级行政机关履行行业管理和综合监管职责。 |
1.《中华人民共和国行政处罚法》(主席令第70号 2021.7.15）第83条 行政机关对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
3.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）第62条 有关单位拒不执行监察机关作出的处理决定，或者无正当理由拒不采纳监察建议的，由其主管部门、上级机关责令改正，对单位给予通报批评；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处理。第63条 有关人员违反本法规定，有下列行为之一的，由其所在单位、主管部门、上级机关或者监察机关责令改正，依法给予处理：（一）不按要求提供有关材料，拒绝、阻碍调查措施实施等拒不配合监察机关调查的；（二）提供虚假情况，掩盖事实真相的；（三）串供或者伪造、隐匿、毁灭证据的；（四）阻止他人揭发检举、提供证据的；（五）其他违反本法规定的行为，情节严重的。第64条 监察对象对控告人、检举人、证人或者监察人员进行报复陷害的；控告人、检举人、证人捏造事实诬告陷害监察对象的，依法给予处理。 |
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| 5 |
医疗保障部门 |
拟定全省医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制和医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为。 |
对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险、生育保险基金或者违规投资运营的处罚 |
行政处罚 |
《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29)第91条 违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
|
省、市（州）、县医疗保障部门 |
直接实施责任:
1.制定公布本系统行政处罚裁量基准，建立健全信息公开、投诉受理、案卷评查等配套制度。建立健全对行政处罚的监督制度。
2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。
3.对国家医疗保障部门交办、本系统跨地市以及涉及省直管单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。
指导监督责任:
4.指导下级行政机关完善行政处罚标准、程序等具体规定,并进一步规范。
5.对下级行政机关实施行政处罚进行监督检查，及时纠正行政处罚实施中的违法行为。
6.指导、监督下级行政机关履行行业管理和综合监管职责。 |
1.《中华人民共和国行政处罚法》(主席令第70号 2021.7.15）第83条 行政机关对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
3.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）第62条 有关单位拒不执行监察机关作出的处理决定，或者无正当理由拒不采纳监察建议的，由其主管部门、上级机关责令改正，对单位给予通报批评；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处理。
第63条 有关人员违反本法规定，有下列行为之一的，由其所在单位、主管部门、上级机关或者监察机关责令改正，依法给予处理：
（一）不按要求提供有关材料，拒绝、阻碍调查措施实施等拒不配合监察机关调查的；
（二）提供虚假情况，掩盖事实真相的；
（三）串供或者伪造、隐匿、毁灭证据的；
（四）阻止他人揭发检举、提供证据的；
（五）其他违反本法规定的行为，情节严重的。
第64条 监察对象对控告人、检举人、证人或者监察人员进行报复陷害的；控告人、检举人、证人捏造事实诬告陷害监察对象的，依法给予处理。 |
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| 备注：其他未尽事宜，按照本部门“三定”规定履职尽责。 |
| 二、行政强制（1项） |
| 1 |
医疗保障部门 |
拟定全省医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制和医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为。 |
封存与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料 |
行政强制 |
《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29) 第79条第2款 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 |
省、市（州）、县医疗保障部门 |
直接实施责任：
1.依法依规履行通知、告知、决定、执行等责任。
指导监督责任：
2.对本系统行政强制事项实施情况进行指导监督。
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1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）第62条 有关单位拒不执行监察机关作出的处理决定，或者无正当理由拒不采纳监察建议的，由其主管部门、上级机关责令改正，对单位给予通报批评；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处理。
第63条 有关人员违反本法规定，有下列行为之一的，由其所在单位、主管部门、上级机关或者监察机关责令改正，依法给予处理：
（一）不按要求提供有关材料，拒绝、阻碍调查措施实施等拒不配合监察机关调查的；
（二）提供虚假情况，掩盖事实真相的；
（三）串供或者伪造、隐匿、毁灭证据的；
（四）阻止他人揭发检举、提供证据的；
（五）其他违反本法规定的行为，情节严重的。
第64条 监察对象对控告人、检举人、证人或者监察人员进行报复陷害的；控告人、检举人、证人捏造事实诬告陷害监察对象的，依法给予处理。
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| 备注：其他未尽事宜，按照本部门“三定”规定履职尽责。 |
| 三、行政奖励（1项） |
| 1 |
医疗保障部门 |
拟定全省医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制和医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为。 |
对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励 |
行政奖励 |
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29) 第82条第一款 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。
2.《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）第3条 统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。 |
省、市（州）、县医疗保障部门 |
直接实施责任：
1.对申报的材料进行受理，对奖励对象的材料进行审核，按照程序报请研究审定，对符合奖励条件的依法进行奖励。
指导监督责任：
2.对本系统行政奖励事项实施情况进行监督。 |
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29）第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）第62条 有关单位拒不执行监察机关作出的处理决定，或者无正当理由拒不采纳监察建议的，由其主管部门、上级机关责令改正，对单位给予通报批评；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处理。第63条 有关人员违反本法规定，有下列行为之一的，由其所在单位、主管部门、上级机关或者监察机关责令改正，依法给予处理：（一）不按要求提供有关材料，拒绝、阻碍调查措施实施等拒不配合监察机关调查的；（二）提供虚假情况，掩盖事实真相的；（三）串供或者伪造、隐匿、毁灭证据的；（四）阻止他人揭发检举、提供证据的；（五）其他违反本法规定的行为，情节严重的。
第64条 监察对象对控告人、检举人、证人或者监察人员进行报复陷害的；控告人、检举人、证人捏造事实诬告陷害监察对象的，依法给予处理。 |
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| 备注：其他未尽事宜，按照本部门“三定”规定履职尽责。 |
| 四、行政检查（2项） |
| 1 |
医疗保障部门 |
拟定全省医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制和医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为 |
对用人单位和个人遵守医疗保障法律、法规情况的监督检查 |
行政检查 |
《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29) 第77条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 |
省、市（州）、县医疗保障部门 |
直接实施责任：
1.对省本级纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用以及医保经办业务开展监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
指导监督责任：
3.加强对市州监督检查工作的指导、监督。
4.制定年度监督检查计划，组织开展“双随机、一公开”检查，通过飞行检查、日常检查、专项检查等多种方式对全省纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查。
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1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）第62条 有关单位拒不执行监察机关作出的处理决定，或者无正当理由拒不采纳监察建议的，由其主管部门、上级机关责令改正，对单位给予通报批评；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处理。
第63条 有关人员违反本法规定，有下列行为之一的，由其所在单位、主管部门、上级机关或者监察机关责令改正，依法给予处理：
（一）不按要求提供有关材料，拒绝、阻碍调查措施实施等拒不配合监察机关调查的；
（二）提供虚假情况，掩盖事实真相的；
（三）串供或者伪造、隐匿、毁灭证据的；
（四）阻止他人揭发检举、提供证据的；
（五）其他违反本法规定的行为，情节严重的。
第64条 监察对象对控告人、检举人、证人或者监察人员进行报复陷害的；控告人、检举人、证人捏造事实诬告陷害监察对象的，依法给予处理。
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| 2 |
医疗保障部门 |
拟定全省医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制和医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为 |
对医疗保障基金使用情况进行监督检查 |
行政检查 |
《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29) 第79条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 |
省、市（州）、县医疗保障部门 |
直接实施责任：
1.对省本级纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用以及医保经办业务开展监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
指导监督责任
3.加强对市州监督检查工作的指导、监督。
4.制定年度监督检查计划，组织开展“双随机、一公开”检查，通过飞行检查、日常检查、专项检查等多种方式对全省纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查。
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1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）第62条 有关单位拒不执行监察机关作出的处理决定，或者无正当理由拒不采纳监察建议的，由其主管部门、上级机关责令改正，对单位给予通报批评；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处理。第63条 有关人员违反本法规定，有下列行为之一的，由其所在单位、主管部门、上级机关或者监察机关责令改正，依法给予处理：（一）不按要求提供有关材料，拒绝、阻碍调查措施实施等拒不配合监察机关调查的；（二）提供虚假情况，掩盖事实真相的；（三）串供或者伪造、隐匿、毁灭证据的；（四）阻止他人揭发检举、提供证据的；（五）其他违反本法规定的行为，情节严重的。第64条 监察对象对控告人、检举人、证人或者监察人员进行报复陷害的；控告人、检举人、证人捏造事实诬告陷害监察对象的，依法给予处理。
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| 备注：其他未尽事宜，按照本部门“三定”规定履职尽责。 |
| 五、其他行政权力（3项） |
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医疗保障部门 |
拟订全省药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施;负责价格信息实时监测和定期发布 |
医疗机构基本医疗服务价格核定与调整 |
其他行政权力 |
1.《中华人民共和国价格法》（主席令第92号 1997.12.29）第18条 下列商品和服务价格，政府在必要时可以实行政府指 导价或者政府定价: (一)与国民经济发展和人民生活关系重大的极少数商品价 格;(四)重要的公用事业价格;(五)重要的公益性服务价格。 第20条 国务院价格主管部门和其他有关部门，按照中央定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定政府指导价、政府定价；其中重要的商品和服务价格的政府指导价、政府定价，应当按照规定经国务院批准。省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门和其他有关部门，应当按照地方定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定在本地区执行的政府指导价、政府定价。
2.《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见（国办发〔2018〕63号）附件2《医疗卫生行业综合监管部门职责分工》“医疗保障部门负责组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，会同银行保险监管部门按照职责监督管理纳入医保范围内医疗机构相关服务行为和医疗费用。” |
省、市（州）医疗保障部门 |
直接实施责任：
1.根据法律法规对医疗服务价格进行管理。
指导监督责任：
2.对公立医院执行情况进行监督。 |
《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）第62条 有关单位拒不执行监察机关作出的处理决定，或者无正当理由拒不采纳监察建议的，由其主管部门、上级机关责令改正，对单位给予通报批评；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处理。第63条 有关人员违反本法规定，有下列行为之一的，由其所在单位、主管部门、上级机关或者监察机关责令改正，依法给予处理：（一）不按要求提供有关材料，拒绝、阻碍调查措施实施等拒不配合监察机关调查的；（二）提供虚假情况，掩盖事实真相的；（三）串供或者伪造、隐匿、毁灭证据的；（四）阻止他人揭发检举、提供证据的；（五）其他违反本法规定的行为，情节严重的。第64条 监察对象对控告人、检举人、证人或者监察人员进行报复陷害的；控告人、检举人、证人捏造事实诬告陷害监察对象的，依法给予处理。 |
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医疗保障部门 |
拟定符合省情实际的药品和医用耗材招标采购、配送及结算政策并负责监督实施；积极推动药品和医用耗材的招标采购平台建设。 |
指导及监督药品、医用耗材集中采购 |
其他行政权力 |
1.《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号） 二、明确覆盖范围 （三）药品范围。按照保基本、保临床的原则，重点将基本医保药品目录内用量大、采购金额高的药品纳入采购范围，逐步覆盖国内上市的临床必需、质量可靠的各类药品，做到应采尽采。对通过（含视同通过，下同）仿制药质量和疗效一致性评价（以下简称一致性评价）的药品优先纳入采购范围。符合条件的药品达到一定数量或金额，即启动集中带量采购。积极探索“孤儿药”、短缺药的适宜采购方式，促进供应稳定。 2.《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号） 二、完善价格形成机制，降低高值医用耗材虚高价格。（三）完善分类集中采购办法。按照带量采购、量价挂钩、促进市场竞争等原则探索高值医用耗材分类集中采购。所有公立医疗机构采购高值医用耗材须在采购平台上公开交易、阳光采购。对于临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，按类别探索集中采购，鼓励医疗机构联合开展带量谈判采购，积极探索跨省联盟采购。对已通过医保准入并明确医保支付标准、价格相对稳定的高值医用耗材，实行直接挂网采购。加强对医疗机构高值医用耗材实际采购量的监管。” |
省、市（州）医疗保障部门 |
直接实施责任：
1.按照法律法规及相关规定对医疗机构、采购工作机构有关药品和医用耗材的集中采购工作进行指导。 指导监督责任： 2.根据法律法规及相关规定对医疗机构、药品生产经营企业、医用耗材生产经营企业涉及集中采购相关工作的监督。 |
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第25号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）第62条 有关单位拒不执行监察机关作出的处理决定，或者无正当理由拒不采纳监察建议的，由其主管部门、上级机关责令改正，对单位给予通报批评；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处理。第63条 有关人员违反本法规定，有下列行为之一的，由其所在单位、主管部门、上级机关或者监察机关责令改正，依法给予处理：（一）不按要求提供有关材料，拒绝、阻碍调查措施实施等拒不配合监察机关调查的；（二）提供虚假情况，掩盖事实真相的；（三）串供或者伪造、隐匿、毁灭证据的；（四）阻止他人揭发检举、提供证据的；（五）其他违反本法规定的行为，情节严重的。第64条 监察对象对控告人、检举人、证人或者监察人员进行报复陷害的；控告人、检举人、证人捏造事实诬告陷害监察对象的，依法给予处理。 |
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医疗保障部门 |
拟定医保目录和支付标准，建立动态调整机制，起草医保目录准入谈判规则并组织实施；拟定定点医药机构医保协议和支付管理办法、异地就医管理办法和结算政策并组织实施；组织推进医保支付方式改革 |
医药机构医疗保障定点管理 |
其他行政权力 |
1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第三条“医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构"）、 定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议"）, 提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务”； 2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第三条“医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、 协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构"）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与 定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务”。 |
省、市（州）、县医疗保障部门 |
直接实施责任：1.根据法律法规对经办机构和定点医疗机构进行监督”；2.根据法律法规对经办机构和定点零售药店进行监督。 |
1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第39条 经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第36条 经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。中规定的追责情形。 |
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| 备注：其他未尽事宜，按照本部门“三定”规定履职尽责。 |
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