门医保字〔2020〕79号

关于印发《门源县县域紧密型健共体医保总额付费管理实施方案（试行）》的通知

县域紧密型健共体：

为加快县域紧密型健共体医保总额付费管理改革，推进紧密型县域健共体建设，规范县、乡两级医疗机构服务行为，提高城乡居民基本医疗保险基金的使用效率，根据青海省医疗保障局、青海省卫生健康委员会、青海省财政厅《关于推进县域紧密型健共体医保总额付费管理改革的实施意见（试行）》（青医保局发〔2020〕142号）文件精神，结合我县实际，制定本方案，该方案根据试运行情况进行调整。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，按用“五医联动”改革要求，健全医保支付制度和利益调整机制，充分发挥医保在资源配置中的杠杆作用，引导健共体进一步规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，促进优质医疗资源下沉，为人民群众创造更加优质便利的就医条件，以切实增强人民群众的就医获得感、健康和幸福感，努力让群众得实惠、医院的得发展、医护人员得激励、党和政府得民心为宗旨，积极推进县域紧密型健共体建设工作。 　

(二)基本原则
　　—循序渐进。按照《青海省人民政府办公厅关于印发青海省深化县城综合医改暨紧密型医疗服务共同体建设实施方案的通知》(青政办〔2019〕35号)要求，在实现人事、财务、业务、药品(耗材)招采、内部考核、医疗管理等“六统一”的紧密型县域健共体内开展试点，积累经验后逐步推广;在加快推行医保总额付费的基础上，深化支付方式改革。
　  —保障基本。与筹资水平相适应，实施公平适度的医疗保障,充分保障参保人员基本医疗需求，防止保障不足或过度保障。

—健全机制。发挥医保对医疗的杠杆撬动作用， 改革健共体利益生成机制，建立健全健共体内控机制，促进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，增强健共体内生动力。
　　—激励约束。 以医保总额付费为纽带，以“有效控费”和“提升基层医疗服务能力”为重点，建立激励约束机制，引导健共体努力控制医疗费用不合理增长，促进优质医疗资源下沉。
　　—协同高效。 以医保总额付费管理改革为牵引，协同推进医保支付、药品招采、分级诊疗等重点改革，实现改革叠加效应。

（三）主要目标

到2021年，县域紧密型健共体全面推行医保总额付费，协同推进其他重点改革，确保医保总额预算管理框架下的多元复合式支付体系基本形成，基金支出增长控制在10%以内，县域内就诊率达到85%以上，基层医疗机构住院和门急诊人次有所增加，“两病”用药得到有效保障。到2022年，医保总额预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力，分级诊疗格局基本形成，县域内就诊率达到90%以上，基层医疗机构住院和门急诊人次显著增加，患者医疗费用个人负担控制在30%左右。
　　二、实施范围
　　门源县县域紧密型健共体。

三、全面推行总额付费管理

 每年年初，医保部门对健共体内城乡居民参保人员年内发生的医保基金支出，按照上年度支出额度每月预拨基金，年终清算。

(一) 基金预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统筹考虑全省城乡居民医保基金收支预算及运行风险，先按县域内基金收入预算的10%计算,建立基金风险调剂金，用于全省统筹使用。再综合考虑县域内上年基金收支情况，全省重大政策调整和健共体医疗服务能力等因素，由医保局会同卫健、财政等部门组织医保经办机构、健共体及其他医药机构，通过谈判方式，确定健共体下一年度医保基金总额预算。计算公式:
　　健共体年度总额预算=（县域内城乡居民参保人数×医保人均筹资标准×90%）×90%一县域内城乡居民参保人数×大病保险筹资标准一定点零售药店年度结算额一县域内非公立定点医疗机构年度结算额一县域外定点医疗机构年度结算额一健共体药品耗材集中带量采购医保结算额。

健共体总额预算资金，用于城乡居民参保人员在健共体内就医发生的医疗费用报销，包括住院(含大病)门诊、门诊特殊病慢性病、我省特药政策、“两病”用药及零售药店刷卡购药等费用。总额预算不包括兑现医疗救助政策所需资金。

每年按健共体总额预算的一定比例计算，设立绩效考核预留资金，用于健共体年度绩效考核。改革初期，绩效考核预留资金暂按10%确定，随着改革深入，逐步加大占比。

硬化预算约束。健共体年度总额预算一经确定，必须严格执行，年内不得调整。在年度预算执行中，因筹资标准调整、突发重大公共卫生事件、科室床位、就诊率等导致基金增加或减少支出的，在年终清算时可酌情核增或核减总额预算。
　　(二)基金分配。为切实加强费用管控，实现医保精准精确精细化管理，根据确定的总额预算，合理分配健共体住院(含大病)和门诊预算额度。健共体根据预算总额和健共体内各医疗机构前三年度医疗费用实际补偿情况、医疗服务规范情况、费用控制情况等制定健共体内各医疗机构预算。
　　住院预算额度:改革初期，根据县域内城乡居民参保人员住院医保基金历史支出权重、住院次均费用、床日付费标准等因素，合理确定健共体年度住院预算额度。条件成熟时，按DRG有关计算方法确定住院预算额度。
　　门诊预算额度:根据县域内城乡居民参保人员门诊医保基金历史支出权重、人次人头比、门诊次均费用、特慢病和“两病"用药保障政策等因素，合理确定年度门诊预算额度。

预算额度计算方法：预算额=（门诊人次×人均补偿费用+住院人次×人均补偿费用）。其中：

（1）门诊、住院人次核定：依据前三年度实际发生值，结合我县参保率、住院指征把握、医疗机构设置变化、医疗机构定点资格变化及上年度考核等情况综合确定（特慢病和“两病"因政策调整，上年度实际费用不作依据，年终清算时以实际发生费用进行调整）。

（2）门诊住院人均补偿费用核定：依据前三年度实际发生值，结合医疗机构病种结构变化、医疗机构医疗费用控制情况（次均费用涨幅情况）及上年度考核情况等因素综合确定。

(三)建立激励约束机制。建立“总额控制，结余留用、超支不补”的责任机制。健共体年内医保基金支出与总额预算相比较，结余留用，统筹用于健共体开展业务工作和提高医务人员待遇;超支部分，由健共体承担。结余资金分配应向基层倾斜，具体分配办法由县综合医改领导小组研究制定，并逐级上报省医保局、省卫生健康委、省财政厅备案。

为充分发挥医保对医疗的杠杆撬动作用，激励引导健共体加强控费管理，促进形成合理有序的分级诊疗局面，在推行“结余留用、超支不补”责任机制的同时，同步建立激励约束机制。合理设定考核指标，并实行动态管理。改革初期，重点考核以下指标，并根据各指标完成情况，按绩效考核预留资金的一定比例予以奖励或扣减基金。各项指标与上年水平持平的，不奖不扣。

1.参保率。县域内城乡居民参保率稳定在95%以上，达到参保要求的，按10%予以奖励;反之，扣减10%。

2.支出增长率。县域内当年医保基金支出与上年相比，增长率应控制在10%以内。低于10%的，每降1个百分点奖励2%，奖励最多不超过10%;反之，扣减2%，扣减最多不超过10%。

3.住院次均费用。县域内住院次均费用增长率与本地区上年度次均费用增长率相比，每降1个百分点，奖励5%，奖励最多不超过15%;反之，扣减5%，扣减最多不超过15%。健共体为降低住院次均费用而分解住院或将住院费用分解至门诊，一经发现，一次扣减2%。

4.就诊率。县域内门急诊就诊率与上年比，每提高1个百分点，奖励10%，奖励最多不超过15%; 反之，扣减10%，扣减最多不超过15%。

5.医保“三个目录”使用率。健共体内医保“三个目录”使用率须在80%以上，凡达到80%的，奖励10%;反之，扣减10%。

6.报付比。县域内就诊的城乡居民参保人员住院费用实际报付比与上年比，每提高1个百分点，奖励5%，奖励最多不超过20%;反之，扣减5%，扣减最多不超过20%。

7.药品集中招采。健共体内医疗机构所配备的省级集中采购平台上的药品(耗材),都要在该平台采购，采购率应达到100%。凡达到100%的，奖励5%;反之，扣减5%。

8.门特慢性病、“两病”用药保障。对县域内城乡居民参保人员患有糖尿病、高血压的，应及时兑现“两病”用药医保政策。凡全面有效落实门特慢性病及“两病”政策的，就诊率达到50%以上，奖励5%;反之，扣减5%。

9.年度考核结果运用。按《海北州医疗保险定点医疗机构综合考核评分标准（试行）》评分。年终考核占总评分的60%，平时检查占40%的比例，将健共体内各医疗机构考核分数汇总后作为的最后得分。以85分为奖励基准，每高于1分奖励1%，奖励最多不超过10%;反之，扣减1%，扣减最多不超过10%。
　　(四)建立医保周转金制度。为了缓解健共体垫支压力，按照年度总额预算的一定比例建立医保周转金，于年初提前拨付健共体用于资金周转。原则上，周转金额度不得高于年度预算总额的月均额度。

(五)建立基金预拨制度。年度总额预算扣除周转金后的剩余部分，应按月核拨。为了加快基金支出进度，医保部门可根据健共体的基金支出情况，采取“先预付、后审核”的方式，加快每月支出进度。

(六)开展年终清算。年度终了，由医保部门会同财政、卫健等部门组织医保经办机构、健共体及其他医药机构及时开展清算。

年度清算总额=年度总额预算±筹资标准调整±绩效考核预留-违规费用一非健共体报付的基金支出±绩效考核奖惩。

(七)及时拨付清算资金。健共体牵头医院要建立专用账户，用于接收城乡医保预拨资金和拨付各医疗机构报销垫付资金。年度清算总额一经核定，应在5个工作日内向健共体拨付清算资金。拨付清算资金时，应扣除已拨付的基金包括周转金、每月核拨基金，以及医保部门与药企直接结算支付的货款。

四、协同推进其他重点改革

全面推行医保总额付费管理的同时，健共体要积极推进其他重点综合改革，推动实现医保、医疗高质量协同发展。

(一)深化医保支付方式改革。在医保总额预算管理基础上，积极推行按病种付费、按床日付费、按病种分值付费和按疾病诊断相关分组(DRG)付费，并与即将上线运行的医保信息管理平台相适应，统一支付标准和编码，规范支付流程，形成统一、规范、有序、高效的医保支付体系。

（二）积极推进药品采购制度改革。以医保支付为基础，建立健共体内集招标采购、配送、使用、结算、监管为一体的工作机制，加强健共体内各医疗机构药品(医用耗材)采购和使用监督，加大集中带量采购规模和品种，努力挤压药价虚高水分，减轻群众用药负担。推行集中带量采购药品(医用耗材)货款由医保与药企直接结算。

（三）加强基层医疗服务能力建设。充分发挥健共体以强带弱作用，多措并举，在重点学科建设、医疗资源配置、医疗技术人才引进和培训等方面向基层倾斜,努力提升基层医疗服务能力。

（四）支持促进分级诊疗。对健共体内实现基层首诊、双向转诊的住院患者不再重复计算和收取住院门槛费，下一级医院转向上一级医院住院治疗的，仅交纳两级医院起付标准差额部分。上一级医院转向下一级医院继续康复住院治疗的，不再交纳下级医院住院起付标准费用。健共体内医疗设备检查、检验结果互认，杜绝重复检查。

（五）加强“两病”用药保障管理。优化“两病”鉴定流程，对定点医疗机构确诊的“两病”参保患者相关信息及时导入医保信息系统，纳入“两病”门诊用药保障范围。县乡村三级医疗机构充实基层“两病” 药箱，足额配备治疗“两病”药品。充分发挥村(社区)医“健康守门员”作用，将家庭医生签约服务与“两病”用药保障有机结合，在加强政策宣传的同时，由村(社区)医负责辖区内“两病”患者用药保障工作。

五、基金监管与审计 

县医保局、县卫健局和经办机构要加强对健共体医保基金使用情况监督，财政局协调审计部门按有关规定对医保基金使用情况进行审计监督检查。

六、日常监管 

（一）加强日常监管，医保、卫健、时间等部门要强化协调，定期不定期开展联合执法，依据日常网络监测结果、群众投诉举报、明察暗访结论及诚实守信情况等对医疗机构逐步建立量化分级考核评价机制。在日常监管中，发现各医疗机构违规行为予以扣减报销款的，将从各医疗机构预算额中扣减，扣减资金返回城乡医保基金。

（二）县医保局从健共体牵头医院抽出管理、医疗专家组建医保督查员库，定期或随机对医疗机构进行督查，督查结果、平时检查、年底考核与预算额挂钩。强化专业监管，健共体牵头医院应受医保局委托履行医疗机构监督管理职责，配合医保局做好健共体内（外）各定点医疗机构住院病历审查及督查工作。

（三）加强转诊转院管理。实行逐级转诊制度，原则上一般轻度常见病、多发病及各种康复期病人在基层医疗卫生机构诊治；危急重症上转至州级医疗机构诊治；因病情需要及定点医院诊疗水平限制，在履行相关的转诊手续后，原则上转往县外三级医疗机构。转诊到县外就诊的，必须由健共体牵头医院开具转诊单，实行牵头医院院长负责制。对于医院把关不严，病人外流造成基金损失的，由健共体承担。

 七、保障措施

（一）提高思想认识。健共体强化党组织建设，明确任务分工，细化工作举措，强化工作督导，确保改革顺利推进。各医疗机构要进一步统一思想，提高认识，贯彻城乡医保支付方式改革精神，切实增强医疗费用控制意识，合理用药，合理检查，确保总额预算管理工作顺利实施。

（二)强化工作责任。医保部门牵头组织实施健共体医保总额付费改革，组织开展日常监督和绩效考核。卫生健康部门指导健共体完善内部管理，规范医疗服务行为，加强基层医疗服务能力建设，改革完善分级诊疗相关举措。财政部门协同医保部门完善绩效考核机制和基金拨付制度，及时拨付医保基金。健共体牵头医院负责完善内部管理制度及医保总额付费配套管理措施，加强成本管理和基层医疗服务能力建设，合理引导分级诊疗。
　  (三)实施综合监管。以基金使用为重点，医保、财政、卫生健康等部门加强对健共体综合监管，坚决防止“一包了之”，严肃查处健共体为了节约总额预算指标而无故推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等违法违规行为,对出现的违法违规行为按照医保服务协议和相关政策坚决惩处。

(四)加强宣传培训。医保部门及时组织健共体开展医保总额付费改革相关政策培训，做好政策解读,加大改革宣传，正确引导社会舆论，凝聚改革共识。各医疗机构要组织有关人员认真学习领会文件精神，做好相关的宣传和对住院患者的政策解释工作，并制定适合本院实际的具体管理措施，将相关指标要求层层落实。

                               门源县医疗保障局　　　　 门源县卫生健康局